ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
соціальної політики України
27 грудня 2016 року № 1610

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 січня 2017 р.
за № 89/29957

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у місті Києві державних адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад ___Управління соціального захисту населення Голосіївської районної в місті Києві державної адміністрації______________
(вказати від кого: □ заявник, □ законний представник, □ родич малолітньої дитини,    □ вітчим, мачуха, з якими проживає (перебуває) дитина, □ представник органу опіки та піклування, □ керівник дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)
__Іванов Іван Іванович_____________________________________
     (П.І.Б. заявника, законного представника, родича,  вітчима, мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина, представника органу опіки та піклування або керівника дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)
Про взяття на облік:
(заповнюється законним представником, родичем малолітньої дитини, вітчимом, мачухою, з якими проживає (перебуває) дитина, представником органу опіки та піклування, керівником дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)
_________________________________________________________
    (П.І.Б. малолітньої дитини, недієздатної особи або особи, цивільна дієздатність якої обмежена)
Відомості про внутрішньо переміщену особу:

Громадянство _України___________
Останнє зареєстроване місце проживання / перебування внутрішньо переміщеної особи на території, де виникли обставини, зазначені у статті 1 Закону України „Про забезпечення прав і свобод внутрішньо переміщених осіб” _Донецька область, м. Донецьк, вул. Леніна, буд. 1, кв. 1_________________________
Останнє фактичне місце проживання / перебування внутрішньо                переміщеної особи на території, де виникли обставини, зазначені у    статті 1 Закону України „Про забезпечення прав і свобод        внутрішньо переміщених осіб” Донецька область, м. Донецьк, вул. Леніна, буд. 1, кв. 1_____________________________
Документ, що посвідчує особу: серія _АА_, номер _123456_______, виданий ___Київським РВ у м. Донецьку ГУДМС України в Донецькій області_________________________________________
Дата видачі  „_01_”  ___січня_____  __2000___ р.
Дані про документ, що підтверджує її спеціальний статус ________________________________________________________
__________________________________________________________
Свідоцтво про народження дитини: серія _____, номер __________
Адреса, за якою може здійснюватися офіційне листування або вручення офіційної кореспонденції, та контактний номер телефону _03039, Київ, пр-т Голосіївський, 6, кв. 8, (095)1234556________
Дата народження  „_01____”  _січня____  ___1968_____________ р.
Місце народження ___Донецьк_______________________________
__________________________________________________________
Стать __чоловік_______

Заява
про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи
(Затверджено наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 8 червня 
            Фактичне місце проживання / перебування __пр-т Голосіївський, буд. 6, кв. 8 __________________   
                                                                                      (вулиця, номер будинку, номер квартири, назва населеного пункту, району, 
            _____________________________________________________________________________________
   області, найменування дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано

_____________________________________________________________________________________  
                   дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої 
____________________________________________ __01__  _січня____ 2015_____р.
                   обмежена, та з якої дати проживає)

Категорія __Пенсіонер_________________________________________________________________
(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний, дитина-сирота, дитина, 
позбавлена батьківського піклування, недієздатна особа, особа, цивільна дієздатність якої обмежена, малолітня дитина, яка переміщується без супроводу законних представників, тощо) 

            Відомості про наявність інвалідності:
	причина настання інвалідності __Трудове каліцтво_________________________________________
	група (підгрупа) інвалідності ___ІІІ група_________________________________________________
	нозологічні ознаки __по зору____________________________________________________________
	потреба у технічних та інших засобах реабілітації ___ні_____________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	потреба у санаторно-курортному лікуванні ___так__________________________________________
	______________________________________________________________________________________

            Відомості про працевлаштування ____не працюю__________________________________________
                                                                                                (посада, найменування підприємства, установи, організації)
                __________________________________________________________________________________________________________________

            Освіта _середня-спеціальна__________________________________
            Спеціалізація за професійною освітою ___Шахтобудівельник_______________________________
Професія _Шахтар___________________________________________________________________
Посада за останнім місцем роботи ________________________________________________________
Види соціальних виплат, які отримує     ___пенсія за віком___________________________________
(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку із  втратою годувальника, допомога сім’ям з дітьми тощо)
______________________________________________________________________________________

Обставини, що спричинили внутрішнє переміщення:

	
	
 проведення АТО або заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі  і стримування збройної агресії Російської Федерації, тимчасова окупація території  у Донецькій та Луганській областях
 тимчасова окупація Автономної Республіки Крим і міста Севастополя
 зруйноване житло
 інші причини (зазначити, які) _____________________________________________________

Відомості про членів сім’ї, які переміщуються разом з внутрішньо переміщеною особою (заповнюється одним із членів сім’ї):

П.І.Б.	Родинні стосунки
	Дата народження	Серія, номер документа, що посвідчує особу, або свідоцтва про народження, дані про  документ, що підтверджує спеціальний статус особи	Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)	

Відомості про законних представників, які супроводжують малолітню дитину, недієздатних осіб або осіб, цивільна дієздатність яких обмежена, родичів (бабу, діда, прабабу, прадіда, тітку, дядька, повнолітніх брата або сестру) або вітчима, мачуху, з якими проживає (перебуває) дитина:

П.І.Б.	
Родинні стосунки
	
Громадянство	
Дата народження	Серія, номер документа, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус	Місце проживання	

Відомості про місце навчання / виховання дитини (найменування закладу) ______________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Потреби внутрішньо переміщеної особи (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо) ______________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Наявність у будь-кого з членів сім’ї на депозитному банківському рахунку коштів у розмірі, що перевищує 25-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб:

	так	ні

Наявність у будь-кого з членів сім’ї у власності житлового приміщення / частини житлового приміщення, розташованого в інших регіонах, ніж тимчасово окуповані території в Донецькій та Луганській областях, Автономної Республіки Крим і міста Севастополь, населені пункти, на території яких органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження, та населені пункти, що розташовані на лінії зіткнення: 
                                                         
	        так	ні

Відомості про реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків,  повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті, або які не є громадянами України) __1122334455__________________________________

Я, _Іванов Іван Іванович________________________________________________________________,
(П.І.Б.)
повідомляю, що непричетний до скоєння злочинів або співучасті в злочинах  ____підпис_________
                                                                                                                                                                               (підпис)

Я, _Іванов Іван Іванович______________________________________________________________,
(П.І.Б.)

даю згоду на обробку, використання, зберігання та надання Адміністрації Держприкордонслужби, Мінфіну для верифікації моїх персональних даних / персональних даних особи, від імені якої подається заява, відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”.
Інформація щодо персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста для надання допомоги.
Даю згоду               Не даю згоди

_01.01.2021___    __________підпис_______________     ___Іванов І.І.__            м.п.
                 (дата)                       (підпис  заявника, законного  представника,  керівника                                (П.І.Б.)                                 (закладу, до якого
                                                   дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу                                                                          влаштовано дитину,
                                                   соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту                                                                        недієздатну особу  
                                                   або дитину, позбавлену батьківського піклування,                                                                                     або особу, цивільна 
                                                   недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої                                                                            дієздатність якої
                                                   обмежена, родича малолітньої дитини, вітчима,                                                                                          обмежена, або 
                                                   мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина,                                                                                            органу опіки та
                                                   представника органу опіки та піклування)                                                                                                    піклування)

{Форма заяви із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства соціальної політики № 1216 від 23.08.2018}